面对建设社会主义新农村，全面实现小康、和谐社会，如何构建新农村卫生服务体系，是一个值得研究的新课题。

　　需方的新变化

　　农村卫生工作的主要服务对象是农民。农民及其所处的农村环境，究竟发生了哪些新变化？产生哪些新需求？对农村卫生工作有哪些新影响？这是我们研究的出发点。

　　一、需求的变化。改革开放以来，农民的经济状况总体上是沿着邓小平指引的贫困——温饱——小康——富裕的轨迹发展。群体的医疗需求从要求有医有药——就近就医——择优就医——健康长寿的轨迹同步发展。个体的医疗需求也从“要钱不要命”（指健康，下同）向“要钱又要命”，“要命不要钱”的层次提升。总体上是“要看得到病、看得起病、看得好病。”

　　这种变化，促使我们面对多种需求，不宜在配置卫生资源时，制订划一的“标准”，而宜分类指导，从经济、地域、人口、项目、水平等相关因素，设计不同的配置标准。

　　二、行政建制的变化。随着城镇化的推进，县级市从无到有，2004年底，已达374个。乡镇建制也从乡多镇少转为镇多乡少，2004年底镇增加到19522个，乡减少到15951个。同时为减轻农民负担，实行农村财税体制改革，转变乡镇政府职能，精简机构和人员，撤乡并镇、撤镇并镇进程加快，2005年又撤并乡镇1953个。行政村同样呈现撤村并村、建设中心村和社区居委会的趋势，2004年底为615066个，比2003年下降4.5%。

　　这种变化，不仅引发政府对卫生机构领导关系的变化，重要的是对卫生资源配置产生重大影响。例如，县级市是按传统的农村三级医疗卫生网配置，还是按城市社区卫生服务体系配置？按国务院“建制乡镇保留一所公立卫生院”的要求，撤并乡镇后多余的乡镇卫生院（包括人、财、物）怎么办？行政村调整后，是按建制村设置卫生机构，还是发展多种所有制的卫生机构？

　　三、人口结构的变化。农村本指从事农业生产为主的人聚居的地方。而如今，一方面大量的农民进城务工，据报导，从户籍管理来说，中国的农村人口有9.4亿，面从居住地统计，约7.5亿左右，也就是说有2亿人进城务工；另一方面，经济发达地区的农村成为经济开发区，跨区域密集聚居，导致人口结构发生变化，呈现“年青型”与“老年型”并存。2004年底，全国65岁以上人口10055万人，占总人口7.7%。

　　这种变化，提示我们不能按户籍人口配置卫生资源，而是应从实际居住人口配置卫生资源。

　　四、交通变化。目前全国已有96%的村通了公路，改变了水网地区摇船、丘陵山区人抬、平原草原地区马拉运送病人就诊状况。全国93%的村11066万户通了电话，加上手机的普及，电话呼救或咨询“梦想变现实”。

　　五、医保的变化。新型农村合作医疗试点加快推进。目前已有678个县、1.79亿农村居民参加。规划到2006年底试点县达到全国40%的县，2008年基本普及。同时，农村医疗救助制度已实施，2005年全年农村医疗救助人数达940多万人。加上城镇职工基本医疗保险覆盖面的扩大，定点医疗到社区，从而使农村卫生服务机构有了稳定的服务对象。

　　供方的新格局

　　农村卫生工作主要是依靠长期建设的县、乡（镇）、村三级医疗卫生网。但随着城镇化的推进，出现了“多元、兼容、转型”的新格局。目前作者所知的有以下几种类型：

　　一、传统型。2004年县一级医院2010所，提供诊疗1.6亿人次、入院932.1万人，疾病预防控制中心（防疫站）1805所，妇幼保健院（所、站）1683所；全国37334个乡镇建有卫生院41636所（含中心卫生院10003所）提供诊疗6-8亿人次，入院1599万人；全国644166个行政村建有村卫生室551600所。

　　二、社区型。调整后的区、县级市、建制镇，按城镇体制设立了街道办事处和社区居委会，相应新建或改、扩建转为社区卫生服务中心（站），为社区居民提供卫生服务。

　　三、兼容型。在原有乡镇卫生院、村卫生室的基础上，扩容社区卫生服务内容，分别组建为社区卫生服务中心（站），挂两块牌子，应对两种不完全相同的管理要求，包括准入、设置、编制、考核、晋升、分配、补偿和服务内容与项目等。

　　四、分离型。按照市级模式，将医疗分离为独立法人的医院，向医院方向发展，其他的预防、保健、健教、康复、计划生育技术指导等功能组建为公共卫生服务中心，由政府举办，直接提供社区卫生服务。

　　五、补选型。根据“建立起以公有制为主导、多种所有制形式共同发展农村卫生服务网络”的精神，凡准入的医疗机构，包括综合医院、专科医院、卫生所（室）、诊所等，作为公有制的补充，对社会开放，由患者自选就诊。

　　构建新体系

　　建设社会主义新农村，应该构建怎样的卫生服务体系？中共中央、国务院《关于推进社会主义新农村建设的若干意见》中专项（第20项）提出“积极发展农村卫生事业。”指出“各级政府要不断增加投入，加强乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务和医疗救助体系。”之后，温家宝总理在全国人大十届四次会议上所作的政府工作报告中明确提出：“加强农村医疗卫生服务体系建设。启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，健全县、乡、村三级医疗卫生体系和网络；五年内国家财政将投入200多亿元，对乡镇卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造。”以上内容均专项（第六章第三节）列入大会通过的《中华人民共和国经济和社会发展第十一个五年规划纲要》。

　　与此同时，2006年2月8日，国务院常务会议审议通过、并于同月21日颁发的国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发[2006]10号）中明确提出：“全国地级以上城市和有条件的县级市要建立比较完善的城市社区卫生服务体系。”

　　这就是说，社会主义新农村的卫生服务体系，将“双轨”运作，广大农村致力构建县、乡、村三级医疗卫生服务体系，地以上市辖区的农村和有条件的县级市致力构建以社区为基础的社区卫生服务体系。

　　农村三级医疗卫生服务体系（以下简称农卫系）与社区卫生服务体系（以下简称社卫系）有何异同？通过比较，我们可以发现有相同之处，如指导思想、基本原则、工作目标，但也有不完全相同之处，表现在实现工作目标的内容、方式、路径上。例如：

　　——筹资机制。农卫系中县级卫生机构均为“公立”由政府举办。乡镇级，按2005年8月10日国务院常务会议要求，今年完成“每个乡镇要保留一所公立卫生院。”村级，“每个村至少有一个卫生室。”而社卫系则“坚持政府主导，鼓励社会力量参与，建立健全社区卫生服务网络。”这就是说，政府办是主体，对公立的医疗卫生机构“转型”或改制，也可以由社会办，按照平等、竞争、择优的原则，充分发挥社会力量办社区卫生服务机构的作用。

　　——机构设置。农卫系明确为县、乡（镇）、村三级。社卫系则为社区卫生服务中心和社区卫生服务站二级。

　　——服务内容。农卫系规范为“以公共卫生服务为主”、“综合提供预防、保健和基本医疗服务。”对计划生育技术服务，“十一五规划”明确：“完善农村计划生育服务体系。”而社卫系则规范为“健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病的诊疗报务。”即常说的“六位一体”。

　　——服务方式。农卫系实际上是以提供基本医疗的门诊、住院服务为主，同时开展预防保健工作。而社卫系则以家庭为单元，强化上门服务，以健康管理对象为主，面向社区全体居民。

　　——设置标准。农卫系实施《乡（镇）卫生院设置标准》，而社卫系实施《城市社区卫生服务机构构基本标准》。明显的差别是前者设床位，后者不设床位。由此，科室设置、器械装备、人员配备都不同。

　　——技术要求。以产科为例，农卫系要求乡（镇）卫生院具备处理孕妇顺产的能力，中心乡（镇）卫生院具备处理孕妇难产的能力。而社卫系则具备产前检查、产后访视的能力。

　　——人员配备。农卫系分设门诊、住院，临床分科，以专科医生为主。而社卫系则以全科医生为主。

　　——行政职能。农卫系授予乡镇卫生院一定的卫生行政管理职能。而社卫系不承担卫生行政管理职能。

　　由此可见，农卫系与社卫系是两个不完全相同的卫生服务体系。

　　为什么新农村卫生服务体系采取“双轨”运作？

　　一是适应城镇化发展。“十一五规划”提出，城镇化率将从2005年的43%提高到2010年的47%。城镇化的推进，必将导致经济、社会、人口、居住、生活、交通结构的改变。

　　二是体现分类指导。新农村建设是一个渐进的过程，区域之间、城乡之间存在差距，难以用一种标准去适应。因地（区域）制宜、以人（群体）制宜、因时（发展）制宜，这就是从实际出发的立足点。

　　三是满足不同需求。如前所述，在经济不同的阶段和人群不同的收入水平，医疗需求相应地出现变化，难以用一种体系去适应。

　　研究新政策

　　构建新农村卫生服务体系，尤其是有条件的县级市在原有农卫系的基础上“转型”为社卫系，有很多政策问题要研究，有的中央已明确，有的比较原则，从*作性来说，有待细化。今提出若干政策性建议，供决策时参考。

　　一、制订社区卫生服务机构管理条例，实行准入制，以利调整结构，依法执业。

　　目前，农村卫生服务机构名称比较乱，如社区卫生服务机构有社区医院、社区卫生业务（技术）指导中心、社区卫生服务中心、社区卫生服务分中心、社区卫生服务站、社区卫生服务点、社区公共卫生服务中心、社区公共卫生管理中心、乡（镇）预防保健所、站等等。按现行规定，凡属医疗机构，包括卫生院，均按国务院颁发的《医疗机构管理条例》申请执业登记，而以公共卫生服务为主要职能的机构，由于没有专门的管理条例，因其涉及到提供基本医疗服务，暂时均按《医疗机构管理条例》申请执业登记。实院上这是两个不同概念、不同体系的机构，应单独制订公共卫生或社区卫生服务机构管理条例。

　　在规范机构的名称上：

　　——县（市）级，鉴于目前卫生体制是县及县以上城市的医疗与疾病控制中心（防疫站）、妇幼保健机构分设的现状，不宜由医疗机构单独设立社区卫生业务（技术）指导中心，或社区医院，因为疾控中心和妇幼保健机构同样具有业务（技术）指导之责。因此，行政上应由按国务院要求建立的当地社区卫生工作领导小组协调；业务（技术）指导工作由当地卫生行政主管部门协调；日常业务（技术）指导工作按分工协作的原则各负其责，如医院组织医务人员下乡（社区），建立双向就诊制等方式进行指导。

　　——市辖区卫生机构，根据卫生部等部委的意见，应将区医院下伸组建社区卫生服务中心。为此不宜再设社区医院。

　　——建制镇应在原有乡（镇）卫生院的基础上按国家公益型事业单位招聘制统一招聘，组建为社区卫生服务中心，而不宜对驻在地的乡（镇）卫生院成建制的“转型”，也不宜同时冠名“医院”、“卫生院”。对非镇驻所在地的原乡（镇）卫生院，根据卫生部关于“调整后多余的乡（镇）卫生院可以进行资产重组和改制，可转为医院、门诊部、诊所、村卫生室或转作它用”的精神，宜分别对待，有的可转为专科医院、老年护理院等，一般宜转为社区卫生服务站，不宜冠名社区卫生服务分中心。鉴于原有的规模和服务人口，以区别于村级社区卫生服务站，可否参照医院分级分等的办法，加以分级分等。

　　——村级，按社区建制，独立或联合组建社区卫生服务站，不宜冠名卫生室。

　　二、明确筹资渠道，规范运行机制，以利科学管理，依法监管。

　　农卫系的县级医疗卫生机构，如县医院、疾控中心、妇幼保健院（所、站）均属公立医疗卫生机构。乡（镇）卫生院，国务院已明确建制乡镇应保留一所公立卫生院。村级卫生机构，允许多种形式，目前就有集体办、乡村医生办、卫生院设点、个人办等多种形式。同时支持发展民办医疗机构。

　　其中有个政策问题是对“公立”的理解：一种认为“公立”就是由政府直接举办。卫生统计年报反映，乡（镇）卫生院由政府办的比重由2000年的45%上升为2004年的98%；另一种认为“公立”包括全民、集体两部份，依据是国务院研究室、卫生部对中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》的概念、名词解释中表达：“公立卫生机构：是指政府、企事业单位举办的卫生机构和集体办的卫生机构的统称。”（徐荣凯、曹荣桂.学习资料.人民卫生出版社.1997年版）为此，中央应予明确。为便于分类，宜将政府办定为“公立”细化为市立、县立、乡（镇）立，社会办（包括集体办）定为“社立”或“民立”，私人办定为“私立”。

　　社卫系，中央明确为“坚持政府主导、鼓励社会力量参与、多渠道发展社区卫生服务。”

　　如何体现“政府主导”？一种倾向由政府举办，直接提供卫生服务；一种倾向不直接举办，由政府购买卫生服务。作者认为，本着兼顾公平与效率的原则，社区卫生服务中心采用两种办法结合为好。对房屋、设备、人员“三配套”，包括公立医疗机构国有资产转移，这有利于建立基本保障机制，保证公益性。面对业务经费采取项目补偿的办法予以购买服务，这有利于建立激励机制。从*作上来说，在原有公立医疗机构基础上“延伸”、“转型”，比较好*作。

　　如何体现“鼓励社会力量参与”？社会力量是多方面的，包括厂矿保健机构的社会化。吴仪副总理对“招标”的方式已予肯定。问题是投标的目的不完全相同。卫生部新闻发言人、办公厅副主任毛群安在2006年2月10日新闻发布会上回答记者时说，“社会资金的投入，必须是公益性质的。”也就是说，不能以营利为目的。实际上投标的既有公益性为目的，也有非公益性为目的的，明显的是私人资本投入。因此，要么不准私人资本（不包括个人慈善基金）投标，要么开放一点政策，如某市规定，“对其取得的非医疗服务收入直接用于医疗卫生的部份，经税务部门审批准，可抵扣其应缴所得税，其余额征收企业所得税。”

　　至于社区卫生服务站，可否参照农卫系村级卫生机构筹资政策，可由中心下伸设点办、社区办、联合办、个人办。这样，从政策层面上比较可“衔接”。

　　三、确定设置标准，兼顾农村实际，以利加快推进工作进程。

　　卫生部提出的《城市社区卫生服务机构基本标准》（征求意见稿），其中比较有争论的是床位问题。一种意见是设，一种意见是不设。如从城市实际情况考虑，可以考虑不设，或只设观察床，因为各种不同类型的医院与社区卫生服务中心同处一个市区，交通间距较近，急救体系也比较健全，加上双向转诊制度的逐步建立，可以不设床位。但市辖区的农村、县级市的农村，情况就不一样，即使交通条件大大改善，毕竟交通间距较大，加上历史上乡（镇）卫生院大多设床位，一般都具备急救处置能力，所以地处农村的社区卫生服务中心宜设床位。当然，设多少宜根据实际需要和使用状况而定，不必按每千常住人口设1床设计，而可参照三年平均床位使用率设计。实践证明，全国乡（镇）卫生院的床位使用率长期是偏低的，2004年仅为37.1%。至于社区卫生服务站则不设床位。为便于区别和管理，可否划为设床与不设床的两等社区卫生服务中心，分别制订相应的设置标准。

　　四、尊重历史，公正处分资产，合理分流人员，减少历史遗留问题，以利安定团结。

　　乡镇卫生院的所有制，既有全民所有制（包括中心卫生院），也有集体所有制，比重各地不一。在“转型”中，全民所有制的比较好办，资产评估后“转账”，明确国有资产责任人就行。但集体所有制的不能简单化，宣布政府办就完事。集体所有制资产的构成中，固然有政府直接投资的部份，如无偿拔用的土地、全部或部分投资基建项目、添置的设备，但确实存在有集体积累投资的部分，尤其是“以物代补”，形式是物态分配，如下拨医疗器械，实际上是政策性亏损补偿。尤其是各种补助项目下的“拨款”，它是不可收回的，即使是实物，“赠与”本身就意味着物权的转移。所以，在“转型”处分资产时，应慎重对待，至少应作为安置人员的一个经费来源。

　　同时，在“转型”时，对人员招聘，重组后，对多余人员要合理分流，对符合离退休条件的应申报人事、劳动部门安置；对有“一技之长”的卫技人员，向社区卫生服务站推荐；对非卫技人员协同劳动部门提供就业岗位，力免发生群访事件。

　　五、采取多种渠道，加快全科医生培养步伐，建立晋升制度，以利队伍的稳定和提高。

　　社区卫生服务建议中一个紧迫的问题是全科医生紧缺，有人估计缺10万人。怎么办？一是抓紧建立全科医学专业设置和扩大招生，正规培养全科医生；二是为应急需，动员一部分医学生后期转入全科医学专业学习，这也可缓解临床医学生“供大于求”，大学毕业生就业难的矛盾；三是定向招生，从农村中选招，毕业后回农村的优惠入学、就业制度；四是加大在职培训的力度，转为全科医生。同时，要制订全科医生晋升条例，或在现行的卫技人员晋升条例中增订全科医生晋升内容，以稳定和提高全科医生的积极性。

　　实施新目标

　　我国自上世纪80年代引进社区卫生服务理念后，北京、天津、上海和济南等地曾先行探索。到1997年中央决定“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的服务网络。”但对农村是否建立社区卫生服务网络没有定论。1996年，浙江江山市就率先试行全科医疗站建设，同年试行的还有深圳市宝安区西乡镇。继之浙江金华市创建了“多湖模式”的全科医疗中心和社区卫生服务站。但1999年在金华举行的全国农村卫生改革学术研讨会上没有取得共识，基本分歧点是农村是否需要和是否具备条件开展社区卫生服务。之后，通过多年的理论探讨和实践扩大，中央终于确认并提出：“到2010年全国地级以上城市和有条件的县级市，要建立比较完善的城市社区卫生服务体系”的目标。

　　什么是有条件的县级市？作者认为“百强县”中的县级市就是有条件的县级市。“百强县”中有65个县级市和14个市辖区宜列为实施单位。实际上，目前全国3600多个社区卫生服务中心和1.2万多个社区卫生服务站中已包括了一批县级市在内，关键是需规范。同时，对5%的“空白”地级市和14%的“空白”市辖区，要抓紧部署，促进发展，这样就有望如期实现新目标。

　　（作者为原卫生部政策与管理研究专家委员会委员、教授）